FICHE DE RENSEIGNEMENTS ENTREE FORMATION

NOM………………………………………  PRENOM ……………………………………

DATE DE NAISSANCE ………………………………………… LIEU DE NAISSANCE ……………………………

ADRESSE ……………………………………………………………………………………………………………………………….

TELEPHONE ……………………………………………………………………………………………………………………..…..

ADRESSE MAIL ……………………………………………………………………………………………………………………..

SITUATION FAMILIALE ………………………………………………………………………………………………………….

SITUATION PARTICULIERE  (handicap, problème de santé….) ……………………………………….…

……………………………………………………………………………………………………………………………………...……….

PUBLIC POLE EMPLOI/(renseigner votre n, de demandeur d emploi)  …………………………

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CURSUS SCOLAIRE ET DIPLOMES OBTENUS …………………………………………………………………

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EXPERIENCE PROFESSIONNELLE …………………………………………………………………………………….

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FORMATIONS ET STAGES …………………………………………………………………………………………….……… …………………….……………………………………………………………………………………………………………………..

SITUATION ACTUELLE ………………………………………………………………………………………………………….

EN ACTIVITE  (secteur privé)            EN ACTIVITE (secteur public)             ARTISAN       

 RECHERCHE D EMPLOI              RECONVERSION                 COMMERCANT          

 ORGANISME DE FORMATION          ASSOCIATION               PARTICULIER      

                                                       A…………………LE………………………..